Trybuna Leśnika 2001

" NIE LEKCEWAŻMY BORELIOZY"

„Do rozmowy o boreliozie skłonił mnie kompletny brak wiedzy o tej chorobie w środowisku ludzi najbardziej na nią narażonych, tj. pracowników terenowych Lasów Państwowych, Państwowych mianowicie leśniczych i podleśniczych, a także lekceważenie ewentualnych jej następstw. Ponadto wydaje mi się, że boreliozy staje się dużym problemem, gdyż w samym Nadleśnictwie Świerklaniec, w którym pracuję, na 46 przebadanych pracowników, aż u 11 stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko bakterii Borrelia burgdorferi, która wywołuje tę chorobę. Przebywając na leczeniu z powodu boreliozy boreliozy Oddziale Zakaźno – Obserwacyjnym Szpitala Specjalistycznego nr 1  w Bytomiu skorzystałem z okazji i poprosiłem o rozmowę na ten temat lekarzy specjalistów chorób zakaźnych: ordynatora oddziału dr n. med. Lucjana Kępę i dr n. med. Barbarę Oczko – Grzesik. Oboje są również pracownikami naukowymi Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach.

ROBERT WĘGRZYN:  Borelioza jest chorobą mało znaną i informacje w mediach na jej temat pojawiły się niedawno. Gdzie i kiedy ją zaobserwowano?

R.W.: W jaki sposób dochodzi do rozprzestrzeniania się choroby?

LUCJAN KĘPA: W rozprzestrzenianiu zakażenia rolę odgrywają następujące elementy: czynnik etiologiczny choroby: bakteria Borrelia burgdorferi, rezerwuar: zakażone zwierzęta, przenosiciel: kleszcz, podatny żywiciel: między innymi człowiek.

Rezerwuarem bakterii są przede wszystkim drobne gryzonie owado- lub mięsożerne: myszy, nornice, szczury, wiewiórki, ale także psy, lisy, ptaki, sarny, jelenie i dziki.

Przenosicielem Borrelia burgdorferi w Polsce jest kleszcz. Ixodes sicinus. W cyklu rozwojowym kleszcze istotne dla rozprzestrzeniania zakażenia są: larwa, nimfa i postać dojrzała. Kleszcze żywią się krwią zwierząt stałocieplnych. Pokarm przyjmują pomiędzy linieniami. Ślina kleszczy zawiera substancje znieczulające i ich ofiary nie orientują się, że zostały zaatakowane. Na żywicielu przebywają przez względnie krótki czas i po nasyceniu się odpadają. Kolejne stadium rozwojowe kleszcza szuka nowego żywiciela. Korzystają z każdego gatunku ssaka i ptaka (ok. 300 gat. zwierząt). Krętki, po dostaniu się z krwią zakażonej ofiary do przewodu pokarmowego niezakażonego kleszcza, przedostają się do jego różnych tkanek, w tym ślinianek i narządów rozrodczych. rozrodczych przypadku postaci dojrzałej umożliwia to przenoszenie zakażenia na kolejne stadia rozwojowe – tzn. zakażona samica składa zakażone jaja, z których wykluwają się zakażone larwy. Bakterie Borrelia burgdorferi znajdują się także w przewodzie pokarmowym kleszczy i przy ukąszeniu zostają wprowadzone do organizmy żywiciela, potencjalnie także człowieka.

Stwierdzono, że nie każdy kontakt z zakażonym kleszczem musi doprowadzić do przekazania krętków Borrelia żywicielowi. Przyjmuje się,  że zakażenie następuje po 24 – 26 godzinnym kontakcie kleszcza  z żywicielem. Nie jest to jednak reguła. Najczęściej za zakażenie człowieka odpowiedzialne są nimfy – najbardziej agresywna forma rozwojowa kleszcza. Nimfy są małe i trudne do zauważenia.

Do osób najbardziej narażonych na zarażenia Borrelia burgdorferi należą terenowi pracownicy służby leśnej i robotnicy leśni. Dane np. z 1993r. wskazują, że endemicznie boreliozy w Polsce występowała na terenach leśnych Pomorza Zachodniego, Pojezierza Zachodniego, w dawnym województwie białostockim, krośnieńskim, jeleniogórskim oraz na Mazurach. Jednak na podstawie ostatnich danych o występowaniu choroby, chociażby np. w Nadleśnictwie Świerklaniec, należy sądzić, że jest rozprzestrzeniona na innych obszarach naszego kraju. Dotyczy to zarówno pracowników służb leśnych jak i osób przebywających na tym obszarze w celach rekreacyjnych.

 R.W.: - Czy jest możliwe zakażenie człowieka boreliozy przez inne owady żywiące się krwią np.: komary czy muchy końskie?  

B.O-G.: - Dane z piśmiennictwa potwierdzają taką możliwość, ale wśród naszych pacjentów nie odnotowaliśmy przypadku potwierdzającego tę wersję. Jest jednak wielu chorych na boreliozę, którzy nie pamiętają faktu pokąsania przez kleszcza.

 R.W.: - Jak rozwija się choroba?

L.K. – Borelioza jest chorobą przewlekłą, wielonarządową o wieloetapowym przebiegu. Dotyczy każdego wieku – zarówno dorosłych, jak i dzieci. Wyróżniamy trzy okresy boreliozy, różniące się między sobą objawami choroby, ich nasileniem oraz skutecznością stosowanego leczenia.

W pierwszym okresie choroby typowym objawem u 50-80% chorych jest zmiana skórna określana terminem: przewlekły rumień wędrujący. Pojawia się on zwykle po 2-30 dniach w miejscu ukąszenia. Początkowo zmiana na skórze jest jednorodna, najczęściej jasnoczerwona, później może przybierać odcień sinawy. Z czasem obserwuje się zanikanie rumienia w części środkowej z jednoczesnym obwodowym szerzeniem się zmiany i zajęciem coraz większej powierzchni skóry. Obrączka rumieniowa ma 1-2 cm szerokości i jest ostro odgraniczona od skóry zdrowe. Czasem rumień przybiera bardzo nieregularne kształty. W części przypadków zmiany skórne pozostają jednorodne. Wystąpieniu rumienia zwykle nie  towarzyszą żadne dolegliwości. Część pacjentów skarży się jednak na miejscowy świąd lub pieczenie skóry. Co najmniej połowa chorych zgłasza ponadto objawy ogólne, takie jak ból głowy, stany gorączkowe, bóle mięśniowo – stawowe, a w niektórych przypadkach powiększenie okolicznych węzłów chłonnych i zapalenia spojówek.  Objawy te, poprzedzające czasami wystąpienie rumienia, mogą być przejściowe  i słabo zaznaczone, ale mogą również dominować w obrazie chorobowym.

Nieleczony rumień utrzymuje się zwykle od kilku tygodniu do kilku miesięcy. miesięcy tym miejscu należy zwrócić uwagę na fakt, że skoro u 50-80% osób chorych na boreliozę boreliozy etapu występuje przewlekły rumień wędrujący, to u pozostałych 20-50% chorych nie będzie żadnych charakterystycznych objawów skórnych choroby. W tej grupie objawy II lub nawet III okresu boreliozy mogą ujawnić się za kilka miesięcy lub nawet lat – z pominięciem objawów I etapu.

W drugim okresie choroby, który zaczyna się w 1-4 miesiącu od ukąszenia, mogą pojawić się objawy świadczące o uogólnieniu infekcji boreliozowej. Drogą krwionośną dochodzi do rozsiania krętków do różnych narządów i tkanek, przede wszystkim: stawów, mięśni, ośrodkowego układu nerwowego, serca, oka. W II etapie boreliozy objawy w obrębie poszczególnych zajętych układów manifestują się dużą zmiennością nasilenia,  jako wielokrotne zaostrzenia i okresy zmniejszania  dolegliwości. W naszych warunkach dość często dochodzi do zajęcia układu nerwowego. Wczesnym, nietypowym objawem może być uczucie zmęczenia oraz senność. Zespoły neurologiczne obserwowane u takich chorych mogą być różnorodne: porażenie nerwów obwodowych, uszkodzenie nerwów czaszkowych – przede wszystkim nerwu twarzowego zapalenie korzonków nerwowych, zespoły o charakterze zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych i zespołu korzeniowego, które chory odczuwa jako ostry ból kręgosłupa, palący i rozrywający, z charakterystycznym nasileniem w nocy. U części chorych występują zaburzenia snu, depresja, pobudzenie, niepokój z uczuciem lęku. Objawy te mogą świadczyć o łagodnie przebiegającym zapaleniu mózgu.

Zajęcie stawów także należy do częstych manifestacji boreliozy. Przebiega pod postacią nawracających, utrzymujących się zwykle przez kilka tygodni obrzęków i bólu jednego lub kilku dużych stawów. Najczęściej są to stawy kolanowe, rzadziej biodrowe, łokciowe, barkowe, stawy żuchwowe. Znacznie rzadziej występują objawy ze strony serca. Najczęściej  jest to blok przedsionkowo – komorowy I. Rzadko obserwuje się poważniejsze zaburzenia  przewodnictwa lub rytmu serca.  Zmiany chorobowe mogą objąć  również narząd wzroku. Może wówczas dojść do zapalenia siatkówki, a nawet gałki ocznej. W II etapie choroby u części chorych występują ponownie zmiany skórne, tzw. wtórny rumień wędrujący z  I fazy choroby, a niekiedy o zupełnie nietypowym wyglądzie.

Późna, trzecia faza boreliozy, rozwija się od 1 do 5 lat od momentu zakażenia. Objawy chorobowe ze strony poszczególnych układów maja wówczas charakter przewlekły. W przypadku zajęcia układu nerwowego mogą wystąpić zespoły o charakterze zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych, poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego, zapalenia móżdżku, zespoły korzeniowe, zaburzenia psychiczne. Ich następstwami SA niedowłady, porażenia, zaburzenia czucia, depresja, otępienie.

Zmiany w stawach w wielu przypadkach występują dopiero po upływie kilku lat od zakażenia. Również w późnym okresie boreliozy zajęcie układu ruchu dotyczy dużych stawów. Zmiany skórne w III okresie choroby to głownie przewlekłe zanikowe zapalenie skóry. Często występuje na kończynach, skóra staje się stopniowo cienka, pomarszczona o sinawo-brunatnym zabarwieniu.

 B.O-G.: - Choroba, zwłaszcza w późniejszych etapach, rozwija się powoli i podstępnie. Natomiast drobne dolegliwości (rumień, stany grypopodobne) I okresu często są lekceważone przez chorego. Pan i Pańscy koledzy jesteście tego przykładem.

R.W.: - Jak można rozpoznać w pierwszej fazie choroby  czy jest to borelioza, czy tylko lekkie przeziębienie?

B.O-G.: - Diagnostyka boreliozy jest istotnym problemem. Jak wcześniej wspomniano około 20-50% zakażeń w I etapie choroby przebiega u ludzi bez typowych objawów skórnych. W praktyce podstawą rozpoznania boreliozy jest wywiad – czyli fakt ukąszenia przez kleszcza oraz związane z tym następowe zmiany skórne. Wystąpienie typowego rumienia wędrującego daje prawie 100% pewności zachorowania na boreliozę. Dodatkowo wykonuje się badanie krwi na obecność przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi. Dostępnymi metodami można wykryć odpowiednie przeciwciała w klasie IgM najwcześniej dwa tygodnie od ukąszenia. Są jeszcze inne metody badań laboratoryjnych rozpoznawania obecności krętków w organizmie człowieka, jednak są to badania niezwykle kosztowne, więc nie stosowane rutynowo w naszym kraju.

R.W.: - W  ciągu ostatnich kilku lat nastąpił niemal wysyp kleszcze. Przeciętnie, w ciągu sezonu wegetacyjnego, pracownik terenowy „łapie” od kilkunastu do kilkudziesięciu kleszczy. Nikt z  tego powodu nie trzęsie się nad sobą, że został ukąszony, czy ma jakieś drobne zaczerwienienie lub infekcję w miejscu ugryzienia. Jak rozpoznać po którym ukąszeniu zostaliśmy zakażeni boreliozą?

B.O-G.: - Przy tak dużej ilości pokąsań rzeczywiście trudno zapamiętać termin i miejsce ugryzienia (co jest ważne przy diagnostyce) Proponuję, aby każde ukąszenie zapisać sobie w kalendarzu i opisać, w którym miejscu ciała to nastąpiło, a potem obserwować swój organizm. Odnotować należy termin ewentualnych zmian na skórze i opisać rodzaj tych zmian (wielkość, kolor, bolesność, swędzenie). Ważne jest również odnotowanie terminu i przebiegu tzw. drobnych dolegliwości, jak bóle głowy, stany gorączkowe, bóle mięśniowo-stawowe, czy powiększenie węzłów chłonnych. Są to objawy I okresu choroby, które na ogół trwają krótko i same przemijają. W razie ich wystąpienia należy skontaktować się z lekarzem i przekazać mu swoje obserwacje, gdyż daje to pełną wiedzę o momencie rozpoczęcia choroby oraz jej przebiegu, i pozwala na właściwy dobór metod leczenia.

R.W.: - Jak borelioza jest leczona?

L.K. – Boreliozę leczy się antybiotykami, a rodzaj antybiotyku, sposób jego podawania czas trwania kuracji zależy od okresu choroby i stopnia jej zaawansowania. Zwykle utrzymujemy leczenie przez 3-4 tygodnie. Najlepsze rezultaty osiąga się wtedy, kiedy choroba jest jeszcze w I okresie rozwoju. Największy problem stanowi leczenie późnego stadium choroby, kiedy często mamy do czynienia ze zmianami nieodwracalnymi. Antybiotykoterapia może dać wówczas tylko krótkotrwała poprawę, a w niektórych przypadkach nawet w ogóle nie być skuteczna.

Należy pamiętać również o tych chorych, chorych których pomimo prawidłowego leczenia w I okresie boreliozy doszło do rozwoju jej późniejszych stadiów. U wielu chorych rozpoczynających leczenie II lub III okresu choroby występują objawy uboczne kuracji: silne bóle głowy, nasilenie dolegliwości stawowo – mięśniowych. Jest to rodzaj specyficznej reakcji tzw.: Jarischa – Łukasiewicza – Herheimera.

R.W.: - Teraz już wiem dlaczego Państwo zaproponowaliście tytuł: nie lekceważmy boreliozy.

 B.O-G.: - Choroba, zwłaszcza w późniejszych etapach, rozwija się powoli i podstępnie. Natomiast drobne dolegliwości (rumień, stany grypopodobne) I okresu często są lekceważone przez chorego. Pan i Pańscy koledzy jesteście tego przykładem.

R.W.: - Czy wynik dodatni u 11 osób na 46 przebadanych, to już epidemia wśród służby leśnej?

L.K. – Epidemia to zbyt mocno powiedziane, ale uważam, że jest to choroba, która dla pracowników terenowych służby leśnej i robotników leśnych stanowi poważny problem. Rozsądny pracodawca będzie brał pod to uwagę w najszerszym kontekście i w wielu aspektach zagadnienia.

R.W.: - Czy boreliozę powinno się zaliczyć od chorób zawodowych?

B.O-G.: - Borelioza nie figuruje w wykazie wybranych chorób zawodowych o etiologii zakaźnej lub pasożytniczej.  Jednak definicja zamieszczona w materiałach Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu mówi, że: „choroba zawodowa o etiologii zakaźnej lub pasożytniczej to choroba wywołana przez swoisty czynnik zakaźny lub pasożytniczy, przy czym warunkiem jest aktualna obecność w danym środowisku pracy zawodowej biologicznie aktywnego czynnika chorobotwórczego, chorobotwórczego możliwością jego wnikania ze środowiska zewnętrznego do wrażliwego organizmu danego pracownika podczas wykonywania przez niego czynności zawodowych”

Podobnie definiują chorobę zawodową o etiologii zakaźnej „Wytyczne metodologiczne w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych” MZiOS z 1987r. W tym rozumieniu boreliozę u pracowników służby leśnej należy zaliczyć do chorób zawodowych. Opinię taką podzielają autorytety w dziedzinie medycyny pracy. Pracodawca powinien zatem we własnym interesie zadbać o systematyczne badania w kierunku boreliozy wszystkich narażonych pracowników pod koniec każdego okresu wegetacyjnego. W przypadku podejrzenia zakażenia lub zachorowania pracownik powinien mieć zagwarantowaną możliwość wykonania odpowiednich badań. Warto by byłoby również skoordynować współpracę lekarzy zakładowych poszczególnych nadleśnictw ze specjalistami chorób zakaźnych – np. naszego ośrodka, w celu konsultacji, diagnostyki i leczenia boreliozy.

Drobne dolegliwości typu: stany grypopodobne lekarze rejonowi leczą doraźnie, rozpoznając je jako inne choroby. Nie wynika to z ich zaniedbań czy niewiedzy, ale z tego, że objawy boreliozy są rozciągnięte w czasie, a chory często nie informuje lekarza o innych specyficznych objawach oraz o tym, że został ukąszony przez kleszcza.

Zaniechanie odpowiednich działań w celu monitorowania leczenia boreliozy wśród pracowników terenowych służby leśnej, będzie skutkowało w przyszłości nie tylko następstwami choroby u osób zakażonych, ale najpierwniej także konsekwencjami ekonomicznymi dla przedsiębiorstwa, wynikającymi ze spraw roszczeniowych.

R.W.: - Czy istnieje jakaś profilaktyka zapobiegająca zakażeniu, ewentualnie szczepionka?

L.K. – Szczepionka przeciw boreliozie pojawiła się w 1999r. w USA jako narzędzie profilaktyki swoistej czynnej. Przewidujemy, że w Polsce będzie dostępna nawet pod koniec bieżącego roku, bądź w roku przyszłym. Taki termin obiecuje firma Barter Immuno. Opóźnienie wynika stąd, że w Europie występują inne szczepy Borrelia burgdorferi i szczepionka musi być odpowiednio zmodyfikowana.

Co do profilaktyki nieswoistej – propozycja dla państwa jest nie do przyjęcia: najprościej w czasie trwania okresu wegetacyjnego byłoby…  nie chodzić do lasu. Jeżeli nie można ograniczyć ekspozycji na ukąszenia kleszczy, to przez wyjściem do lasu należy stosować preparaty odstraszające kleszcze. Są różne opinie o ich skuteczności. Ochronę przed ukąszeniami będzie też stanowiło do pewnego stopnia odpowiednie ubranie, tzn. osłaniające jak największą powierzchnię ciała i dobrze przylegające do skóry. Po powrocie z lasu należy dokładnie sprawdzić powierzchnię skóry i ubranie, czy nie znajdują się tam kleszcze. W razie ukąszenia, kleszcza należy wyjąć za pomocą pęsety ruchem obrotowym, tak, aby nie rozkawałkować jego ciała. Ślad po nim zdezynfekować wodą utlenioną lub spirytusem. Kleszcza nie wolno smarować tłuszczem ani innymi specyfikami, gdyż wtedy dusi się i może wymiotować, stwarzając większą możliwość przeniesienia bakterii Borrelia burgdorferi, znajdujących się w jego przewodzie pokarmowym do rany.

R.W.: - Chcę jeszcze wrócić do diagnozowania boreliozy. Chodzi mi o interpretację wyników badań na obecność przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi typu IgG i IgM. Przy jakim poziomie wyników dodatnich należy niezwłocznie udać się do lekarza, a jaka wartość może pozwolić na tymczasową rezygnację z porady?

B.O-G.: - Przy każdym, najniższym nawet poziomie dodatnich wyników badań w kierunku boreliozy należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza posiadającego doświadczenie w prowadzeniu takich chorych. Niejednokrotnie interpretacja wyników badań jest trudna. Aby postawić właściwą diagnozę należy brać pod uwagę – oprócz wyników badań laboratoryjnych – wiele innych kryteriów rozpoznania, które uzyskuje się badając chorego i przeprowadzając z nim wywiad.

R.W.: - Na koniec proszę o podsumowanie problemu.

L.K. – W obecnej sytuacji najważniejsza jest profilaktyka nieswoista boreliozy, tzn. w miarę możliwości stosowanie różnych metod ochrony przed ukąszeniami kleszczy. Nadzieję budzi zapowiedź wprowadzenia szczepień ochronnych przeciwko boreliozie. boreliozie przypadku zachorowania na boreliozę istotne jest jak najwcześniejsze wykrycie i leczenie choroby, zmniejszające ryzyko przejścia jej w późniejsze etapy, a w konsekwencji – powstawania czasem nieodwracalnych zmian narządowych"

R.W.: - Dziękuję za rozmowę.

ROBERT WĘGRZYN