WNIOSEK

…………………………………………………………………                                                                                                         data ……………………………

                       nazwisko i imię

 …………………………………………………………………

                                nr tel.

 …………………………………………………………………

               adres: kod, miejscowość

 ………………………………………………………………….

                    ulica, nr domu

Do Zarządu Stowarzyszenia BORRELIA

Wniosek o refundację leczenia sanatoryjnego

      Proszę  o przyznanie refundacji za leczenie sanatoryjne po leczeniu szpitalnym boreliozy.

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (DZ.U.Nr 101 z 2002r z poz.926 z późniejszymi zmianami).

Do wniosku załączam:

1)     Kartę wypisową leczenia szpitalnego.

2)      Skierowanie na leczenie sanatoryjne.

3)      Zaświadczenie o zatrudnieniu.

………………………………………

                                                                                                                                                                                    data i czytelny podpis